Questo libro è dedicato ai miei colleghi: Tullio Bertani, Giacomo Tiraboschi, Donatella Marchesi, Arrigo Schieppati, Eliana Gotti, Piero Ruggenenti, Ettore Sabadini, Patrizia Ondei, Stefano Rota, Vincenzo Gambara, Alessia Gennarini, Elena Perticucci, Valentina Portalupi, Silvia Locatelli, Carmelita Condemi e Annarita Plati che in tanti anni hanno voluto essere medici del Servizio Sanitario Nazionale e basta,
e hanno scelto di rinunciare all’attività libero-professionale (la cosiddetta intramoenia) per dedicare agli ammalati dell’ospedale le loro capacità, le loro conoscenze e
tutto il loro tempo.
Si deve a loro, oltre che ai ricercatori del Mario Negri, se il nostro gruppo è conosciuto
e considerato in Italia e fuori.
Premessa
Non avrei mai potuto affrontare questa fatica senza il contributo di idee e di testimonianza
di Franco Provera, già direttore degli ospedali della regione Lombardia e indimenticabile direttore
generale degli Ospedali Riuniti di Bergamo.
Il dottor Provera – cultore dei contorni costituzionali e giuridici dell’attività
sanitaria pubblica e testimone come nessun altro del ruolo fondamentale del Servizio
Sanitario Nazionale per il benessere e la salute dei cittadini del suo paese – mi
ha insegnato moltissimo, e le sue idee, la sua passione per la sanità pubblica e la
sua voglia di fare sempre meglio nell’interesse dei cittadini e degli ammalti spero
emergano dalle pagine di questo libro dalla prima all’ultima.
Senza la sua visione e le sue conoscenze non sarei mai riuscito a collocare la mia
attività di tutti i giorni in un contesto più ampio e a creare – non per merito mio
ma di tutti quelli, infermieri e medici, che hanno lavorato con me in tutti questi
anni – un’organizzazione che avesse l’ambizione di fare da modello di cosa si può
fare, se si vuole, in un ospedale pubblico. Rinunciando all’attività privata e tenendo
sempre presente che salute e mercato sono due categorie completamente diverse le cui
strade non dovrebbero incrociarsi mai. Non so se ci siamo riusciti ma di sicuro ci
abbiamo provato.
Col dottor Arrigo Schieppati, collega e amico, ho discusso per anni dei temi di cui si dibatte in questo libro.
La sua cultura e le sue idee sono state fonti di ispirazione per molte parti del libro.
Arrigo ha anche portato un grande contributo alla prima stesura di questo libro, senza
il suo apporto non avremmo nemmeno cominciato.
Sono grato anche a Vittorio Maio che ha avuto la bontà di leggere il manoscritto prima che andasse in stampa. Dei
suoi suggerimenti molto preziosi ne ho fatto tesoro e me ne sono avvalso per la versione
finale.
5 giugno 2018
Niente è più prezioso del Servizio Sanitario Nazionale
Che la salute sia un diritto per tutti i cittadini lo dice la Costituzione. All’articolo
32 si legge: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo
e interesse della collettività, e garantisce cure agli indigenti”.
Questa enunciazione però non si è tradotta in assistenza sanitaria per tutti, per
lo meno fino al 1978 quando fu istituito il Servizio Sanitario Nazionale (ssn), riformato
poi nel 1992-1993. Prima c’erano le mutue, pubbliche – come l’Istituto Nazionale Assistenza
Dipendenti Enti Locali (inadel) e l’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro
le Malattie (inam) – e private – aziendali o di categoria professionale. I livelli
di assistenza assicurati dalle diverse mutue però erano davvero disomogenei, e così
non si ottemperava certo all’enunciazione costituzionale dell’eguaglianza nell’accesso
alle cure.
La legge del 1978 si basava invece su tre principi fondamentali: 1. universalità:
tutti i cittadini hanno uguale diritto ad accedere alle prestazioni del Servizio Sanitario
Nazionale; 2. solidarietà: al finanziamento del Servizio contribuiscono tutti, in
base al proprio reddito, con un criterio di progressività nella tassazione; 3. uniformità:
le prestazioni fornite dal Servizio Sanitario Nazionale devono essere della stessa
uniforme qualità, per tutti i cittadini, in tutte le Regioni.
Questi principi corrispondono pienamente alla convinzione che la salute è un diritto
e non un bene da lasciare alle dinamiche del libero mercato. Sono una misura della
civiltà che in più occasioni nel corso della storia ci ha qualificato come un grande
paese. Che la società moderna debba avere un Servizio Sanitario deriva dal concetto
di welfare state che è andato affermandosi in Europa nel secondo dopoguerra. Il primo modello come
vedremo è stato quello inglese ma è curioso come già nel Settecento Jacques Tenon,
un grande chirurgo di Parigi, affermasse che la protezione della salute di una popolazione
spetta al re (questa interessante annotazione la dobbiamo a Marco Geddes da Filicaia:
La salute sostenibile. Perché possiamo permetterci un Servizio Sanitario equo ed efficace).
Col Servizio Sanitario Nazionale l’Italia si è impegnata a dare a tutti la possibilità
di accedere alle cure, indipendentemente dalle condizioni economiche e dal ceto sociale
e questa è la cosa più preziosa che abbiamo, che non costa nemmeno tanto: secondo
i dati pubblicati nel rapporto annuale 2017 dell’Organizzazione per la Cooperazione
e lo Sviluppo Economico (ocse), spendiamo in media per curarci 3.391 dollari all’anno,
meno della Francia che ne spende quasi 4.600 e della Germania che arriva a 5.500,
per non parlare degli Stati Uniti che spendono circa 9.400 dollari. Dobbiamo perciò
fare di tutto per conservarlo il nostro Servizio Sanitario, e difenderlo correggendolo
eventualmente là dove è necessario, migliorandolo ancora, ma senza venire meno ai
suoi principi costitutivi.
Ma i costi della sanità aumentano di anno in anno, in Italia come in tutti i paesi
industrializzati: dipende dall’invecchiamento della popolazione e dalla scoperta di
nuove terapie e strumenti di diagnosi che spesso vengono presentati come indispensabili
alle cure e necessari per venire incontro alle esigenze degli ammalati. E allora?
Dal momento che lo Stato (in Italia come in tutti gli altri paesi industrializzati)
incontra difficoltà crescenti nel fare fronte a un fabbisogno in costante aumento,
agenzie internazionali, come l’Organizzazione Mondiale del Commercio, spingono per
privatizzare le strutture che forniscono servizi sanitari e auspicano che il finanziamento
per la sanità si possa incrementare con fondi privati. Questa impostazione prevede
che i cittadini paghino una parte crescente delle prestazioni mediche (onere che si
aggiunge alla tassazione). Ma davvero si dovrà ricorrere a fondi integrativi o alle
assicurazioni perché tutti possano avere le cure necessarie? Probabilmente no, e nei
capitoli che seguono cercheremo di spiegare il perché.
Qualche idea per una sanità migliore (e che non costi troppo)
Nel 2004 un gruppo di medici che avevano (e hanno ancora) posizioni di grande responsabilità
nella sanità pubblica in Italia, pubblicava il Manifesto per la rinascita della sanità. Il documento aveva l’ambizione di fornire suggerimenti relativamente semplici che
però avrebbero richiesto un po’ di coraggio per migliorare il Servizio Sanitario.
Quei medici facevano delle proposte concrete che avrebbero persino fatto risparmiare
un po’ risolvendo così anche la questione della “sostenibilità”, dietro a cui si celano
in realtà grandi interessi economici e che non andrebbe usata mai per mettere in discussione
il Servizio Sanitario pubblico. A questo proposito il bel libro di Marco Geddes dimostra
che quando raggiungeremo l’apice di spesa per la salute, e sarà tra vent’anni, la
nostra spesa pubblica resterà inferiore a quella della Gran Bretagna di oggi e spenderemo
persino meno di Germania e Francia (questi dati si basano su una metodologia di previsione
di spesa – in uno spazio temporale che va da qui al 2070 – sviluppata a livello europeo
e implementata per l’Italia dalla Ragioneria Generale dello Stato). Non serve quindi
nessun secondo pilastro al Servizio Sanitario Nazionale, e non c’è bisogno di fondi
integrativi e assicurazioni per renderlo sostenibile. Ma torniamo al Manifesto dei grandi medici, cosa è cambiato da allora? Quasi nulla, o molto poco. Peccato,
abbiamo perso tutti una grande occasione per cambiare davvero le cose. E allora rivisitiamolo
quel documento, perché è proprio da quelle idee ancora attualissime che vogliamo ripartire
con questo libro con la convinzione che questo potrebbe dare un contributo significativo
a migliorare il sistema.
Eccole quelle idee:
– Le Aziende Sanitarie Locali (asl) e gli ospedali sono retti da direttori generali.
Il direttore generale che ha sostituito il Consiglio d’Amministrazione nel 1995 doveva
dare dinamicità, rispondere in prima persona delle sue scelte (e del bilancio). Ma
presto ci si è accorti che direttori generali si diventa solo se vicini a questo o
quel partito. È necessario invece separare la politica dalla gestione e scegliere
i direttori delle asl e degli ospedali sulla base delle competenze. La questione dell’appartenenza
ad un partito non riguarda solo il direttore generale. A loro volta i direttori generali
scelgono i primari e i direttori di Dipartimento privilegiando il criterio di appartenenza
politica piuttosto che le competenze. È forse il problema più grave della sanità italiana.
Per limitare il potere del direttore generale (che oggi molti giudicano eccessivo)
non c’è bisogno di tornare al Consiglio d’Amministrazione, basta valorizzare il Collegio
di Direzione (che c’è già per legge) e la Direzione Sanitaria. Vuol dire, per il direttore
generale, progettare le attività e verificare i risultati insieme al direttore sanitario,
ai direttori di Dipartimento e ai direttori di Unità Operativa e cioè a chi in definitiva
ha la responsabilità della cura degli ammalati.
– Medicina del territorio e medicina specialistica ospedaliera andrebbero integrate.
Ci sono modelli già collaudati come i Dipartimenti di Cure Primarie (gestiti da medici
di medicina generale). Collegarli formalmente con i Dipartimenti Ospedalieri eviterebbe
agli ammalati di peregrinare tra ambulatori e ospedali alla ricerca della diagnosi
o della cura e consentirebbe di realizzare percorsi ben definiti per determinate malattie
(o gruppi di malattie). Favorire il trasferimento di conoscenze fra medici di medicina
generale e medici dell’ospedale dà uniformità alla richiesta di prestazioni, evita
esami inutili (che si ripetono ogni volta che l’ammalato viene visto da un medico
diverso) ed è occasione di formazione continua. Basta realizzare accordi fra aziende
sanitarie ed aziende ospedaliere, cominciando con qualche iniziativa pilota che può,
se funziona, essere estesa all’intera Regione.
– È necessario anche avviare programmi di ricerca cui possano accedere medici di medicina
generale e specialisti ospedalieri e che abbiano l’obiettivo di integrare e valorizzare
le rispettive competenze. La ricerca rappresenta la forma più efficace di educazione
continua, aumenta lo spirito critico e contribuisce alla qualità delle prestazioni,
e consente grandi risparmi.
– Le liste d’attesa andrebbero gradualmente eliminate, ma senza aumentare l’offerta
di prestazioni. Impegnare altri specialisti, o aumentare le visite, porta ad una riduzione
delle liste nel breve periodo, ma in poco tempo il sistema si riorganizza su un nuovo
livello di domanda. Questo riduce anche la necessità di ricorrere al ticket. Molte
Regioni l’hanno introdotto per fare quadrare il bilancio, ed è servito, ma la strada
giusta è un’altra: risparmiare su prestazioni e su cure e terapie non efficaci e quindi
non necessarie. “Efficace” in un contesto di medicina basata sull’evidenza coincide
con “essenziale” e dovrebbe essere la base di quello che oggi si chiama lea (Livelli
Essenziali di Assistenza).
– Gli ospedali vanno riconosciuti come “imprese” (art. 2082 del codice civile e art.
41 della norma costituzionale). Impresa per il codice è “attività economica diretta
alla produzione di beni o servizi”. Inoltre l’articolo 43 della Costituzione sancisce
indirettamente che possa configurarsi la natura di impresa per chi – sia pubblico
o privato – eserciti “servizi pubblici essenziali”. Ne deriva che anche le imprese
sanitarie pubbliche potrebbero funzionare con le norme del diritto privato (codice
civile) che regolano le attività gestionali (personale, acquisizione dei beni e servizi,
lavori di manutenzione, di ristrutturazione e di nuove costruzioni etc.). Questo serve
a sottrarre le amministrazioni degli ospedali ai vincoli e alle procedure di oggi
e consente di organizzare l’attività degli ospedali pubblici ispirandosi ai principi
di efficienza, tempestività e flessibilità che caratterizzano le organizzazioni private.
– L’organizzazione del lavoro dei medici e degli infermieri negli ospedali va ripensata
in modo che sia più aderente alle esigenze degli ammalati con l’obiettivo, per esempio,
che lo stesso ammalato non sia affidato a medici e infermieri sempre diversi. E tenga
conto del fatto che gli ammalati dai medici vogliono soprattutto informazioni sulle
malattie e sulle vere possibilità di cura. E sui progressi della scienza. Le soluzioni
pratiche vanno individuate nell’ambito di ciascuna azienda coinvolgendo personale
medico ed infermieri in progetti che comportino percorsi e obiettivi comuni.
– L’attività privata intramoenia che i medici svolgono negli ospedali pubblici va ripensata in accordo con le organizzazioni
dei medici, con l’obiettivo di trovare soluzioni più eque per il cittadino. Non deve
succedere che, all’interno della stessa struttura, chi ha possibilità economiche possa
essere curato prima e meglio di chi non le ha. Questa situazione è vissuta come ingiusta
da parte degli ammalati, e come dargli torto per un’attività che si configura come
servizio pubblico. Le esigenze di chi desidera un trattamento alberghiero migliore,
e se lo può permettere, possono essere rispettate, ma non devono realizzarsi sottraendo
energie al sistema, e a scapito di chi non ha possibilità economiche.
– Il rimborso per prestazione (DRG – Diagnosis Related Groups) che ha portato ad un
aumento dei costi senza aver contribuito a migliorare la qualità delle prestazioni
mediche andrebbe eliminato e sostituito con un budget globale di ospedale non solo
economico ma di obiettivi (indirizzo tecnico), che tenendo conto dei costi indichi
le attività che si intendono svolgere in base ai bisogni di salute del territorio.
Il budget andrebbe stabilito dalle Regioni d’intesa con gli ospedali all’inizio di
ciascun esercizio finanziario (indirizzo politico).
– Vanno eliminati i controlli attuali che verificano solo la corrispondenza dell’atto
medico alle norme di legge e mai i risultati. I controlli dovrebbero essere veri e
propri “controlli di gestione” che controllino anche l’uso delle risorse, ma soprattutto
verifichino attività e risultati (è appropriato un determinato intervento a curare
una certa malattia? Si può fare meglio spendendo meno? E come si comparano i risultati
con quelli degli altri, in Italia e fuori?). Questi controlli dovrebbero prendere
in considerazione indicatori clinici (quanti ammalati abbiamo guarito rispetto a quanti
se ne possono guarire in rapporto ai dati di letteratura internazionale?) e devono
partire dalla consapevolezza di medici e amministratori che è venuto il momento di
lavorare insieme.
– Per ogni Provincia ci dovrebbe essere un piano di riorganizzazione che metta in
rete le varie strutture ospedaliere (pubbliche e private) di quel territorio in una
attività integrata che eviti sovrapposizioni e spreco di risorse e che tenga conto
anche delle esigenze degli ammalati di malattie rare. Le strutture inefficienti o
ridondanti – o anche solo troppo piccole per svolgere bene attività essenziali – vanno
chiuse. Si potrà considerare a seconda delle situazioni locali di convertirle in strutture
di lunga degenza, di cui c’è e ci sarà sempre di più grande bisogno e che hanno costi
inferiori a quelli degli ospedali. Più strutture di lunga degenza consentono agli
ospedali ricoveri più brevi, a costi inferiori e una migliore organizzazione.
– La domanda di prestazioni mediche aumenta perché aumentano le possibilità di cura,
ma anche per richieste improprie o ridondanti. Occorre intensificare programmi di
informazione e di educazione sanitaria. I medici e il pubblico devono avere le idee
chiare su quello che in medicina è utile davvero e per chi. Per i medici si tratta
di aumentare le occasioni di formazione elaborando strategie che li aiutino a distinguere
ciò che serve da ciò che serve poco o nulla. Questo lavoro di informazione-formazione
però va fatto anche per il grande pubblico che deve essere aiutato a capire che il
Servizio Sanitario, per poter dare a tutti quello che è davvero utile, non può più
pagare per prestazioni per cui non ci sia nella letteratura medica dimostrazione di
efficacia e, a parità di efficacia, si dovrebbero scegliere tra le cure e gli esami
diagnostici quelli che costano meno. Il Ministero della Salute pubblica ogni anno
una sintesi delle migliori prove di efficacia in medicina che potrebbe fare da guida
per una sperimentazione “sul campo”. Le cure vengono definite efficaci sulla base
dei risultati di studi clinici (trials) controllati. Ma non tutti quelli che partecipano agli studi clinici controllati
traggono vantaggio dai farmaci. Un modo per migliorare la qualità delle cure ed insieme
realizzare grandi risparmi è quello di avviare progetti di ricerca che aiutino a stabilire
quali sono gli ammalati che si avvantaggiano delle cure più nuove e a distinguerli
da quelli che invece non ne traggono beneficio. L’evoluzione delle conoscenze impone
continue revisioni dell’attività medica: si potrebbero istituire commissioni regionali
che, in sintonia con le linee guida del Ministero, mettano di anno in anno a disposizione
degli operatori elementi di giudizio critico sulle cure “efficaci” e aiutino il medico
a capire per quali pazienti lo sono davvero.
– Più in generale, la medicina del territorio e gli ospedali vanno organizzati tenendo
conto in primo luogo delle esigenze di benessere della popolazione e delle necessità
degli ammalati. Sono queste ultime, prima di qualunque altra considerazione, che devono
far da guida alle scelte. Dovrebbe valere per tutti: politici, chi è chiamato ad amministrare
le risorse, e chi opera per la salute (medici, infermieri e tutti quelli che contribuiscono
col loro lavoro alla prevenzione e alla cura delle malattie).
Spazio alle Regioni
I principi fondamentali del Servizio Sanitario Nazionale non sono stati mai messi
in discussione in modo esplicito, anche se la loro piena attuazione ha incontrato
negli anni diversi ostacoli e difficoltà, soprattutto per quanto riguarda la disponibilità
delle risorse messe a disposizione.
Secondo un profondo conoscitore del Servizio Sanitario come Francesco Taroni, membro
del Comitato Scientifico dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), le risorse per attuare
pienamente la riforma non c’erano fino dall’inizio (intervista a “L’Espresso” del
21 gennaio 2018). Tanto che i tentativi di cambiarla cominciarono presto e giunsero
a compimento nei primi anni Novanta. Infatti con i decreti legislativi 502 del 1992
e 517 del 1993, furono introdotte modifiche molto rilevanti nell’impianto della legge
che aveva istituito il ssn.
In primo luogo si dava una forte spinta alla regionalizzazione della sanità, attribuendo
alle Regioni funzioni di programmazione, finanziamento, controllo delle attività.
Ancora più importante, si trasformavano le Unità Sanitarie Locali (istituite nel 1978
per attuare sul territorio nazionale la riforma sanitaria) in aziende con propria
personalità giuridica, autonome dal punto di vista amministrativo e organizzativo.
Si introduceva il finanziamento delle attività assistenziali sul sistema di remunerazione
delle prestazioni con i DRG, cioè con un sistema di tariffe predeterminate.
Sebbene questa riforma, in particolare la regionalizzazione, avesse come finalità
dichiarata una razionalizzazione delle risorse, comportava il rischio, che si è poi
visto essere reale, di una perdita dell’uniformità dell’assistenza sanitaria nel paese,
dove oggi le diseguaglianze tra Nord e Sud in termini di qualità dell’assistenza sono
evidenziate da numerosi indicatori.
Le novità introdotte con i decreti del 1992 e 1993 includono anche la possibilità
per il cittadino di scegliere la struttura sanitaria – pubblica o privata – presso
la quale recarsi per i propri bisogni di salute. Nel 1999 un ulteriore intervento
legislativo, che porta il nome di riforma Bindi, accentua la spinta alla regionalizzazione,
alla aziendalizzazione e all’apertura alla sanità privata che finisce per mettersi
in concorrenza con la sanità pubblica. Si fa strada dunque il principio che la sanità
debba rispondere alle leggi del mercato libero, principio che oggi viene ormai dato
per scontato da una parte consistente del ceto politico e del mondo imprenditoriale,
mentre come abbiamo detto era sostanzialmente estraneo allo spirito della legge del
1978.
Della riforma del 1999 vanno sottolineati alcuni aspetti importanti.
La riforma Bindi ha riconosciuto la possibilità per i dipendenti del Servizio Sanitario
Nazionale di svolgere attività libero professionale all’interno (intramoenia) o all’esterno (extramoenia) dell’azienda pubblica presso la quale operano. Nel primo caso i medici – che hanno
un rapporto di esclusività con il Servizio Sanitario Nazionale e per cui percepiscono
un’indennità – possono svolgere nell’ospedale anche la loro attività libero-professionale;
per contro, la struttura ospedaliera trattiene una quota dell’onorario pagato dal
paziente al medico. I medici che optano per svolgere la loro attività privata in regime
di extramoenia invece non percepiscono l’indennità di rapporto esclusivo col Servizio Sanitario
Nazionale e possono lavorare in altre strutture (incluse quelle private!).
L’attività libero professionale intramoenia crea inevitabilmente una situazione di diseguaglianza: messo di fronte ad un tempo
d’attesa lungo o lunghissimo per una prestazione (visita specialistica o esame radiologico,
per esempio) da effettuarsi con l’impegnativa del Servizio Sanitario Nazionale, il
paziente sceglie di pagare la visita ad uno specialista per fare prima. La cosa curiosa
è che spesso si tratta dello stesso specialista che l’avrebbe dovuto visitare per
conto del Servizio Sanitario Nazionale. Così è la tua disponibilità economica che
ti consente di accedere alle prestazioni sanitarie e di avere quello di cui hai bisogno
prima degli altri. Ma tutto questo è sbagliato, potersi curare è un diritto e lo è
per legge ma nessuno sembra ormai più rendersene conto e non c’è nemmeno nessuno che
s’indigna. Le aziende ospedaliere di fatto incoraggiano questa pratica non solo perché
conviene anche a loro, ma pure perché aiutano a risolvere in qualche modo il problema
delle lunghe liste d’attesa. Ma in questo modo le inefficienze del sistema ricadono
sui cittadini, che devono risolverle mettendo mano al portafoglio.
Un altro aspetto della riforma del 1999 che va messo sotto una luce critica è la scelta
della regionalizzazione della sanità. Abbiamo già visto come questo crei difformità
nell’assistenza a scapito degli ammalati delle regioni più povere. Lo documenta il
Ministero della Salute che pubblica ogni anno un rapporto sulla “Verifica adempimenti
lea”. (La sigla, come abbiamo detto, significa Livelli Essenziali di Assistenza, cioè
le prestazioni e i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a fornire
a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione,
ticket.) L’ultimo di questi rapporti riguarda il 2015, è stato reso pubblico nell’ottobre
2017 e indica chiaramente come ci siano grandi differenze fra le Regioni nella capacità
di raggiungere gli obiettivi stabiliti con i lea. Secondo la terminologia adottata
dal Ministero, sono cinque le regioni giudicate “inadempienti” rispetto agli obblighi
istituzionali verso i cittadini. Quali?Puglia, Sicilia, Campania, Calabria e Molise; e le aree dell’assistenza in cui queste
regioni risultano inadempienti sono le vaccinazioni, gli screening, l’assistenza agli
anziani ed ai disabili, e l’appropriatezza nell’assistenza ospedaliera (per esempio
numero di parti cesarei, numero di pazienti con frattura del femore operati entro
due giorni).
Le prestazioni e i servizi contemplati nei lea devono essere forniti in condizione
di appropriatezza, di qualità, di efficienza e di efficacia, e soprattutto devono
essere effettivamente garantiti ai cittadini, a tutti i cittadini su tutto il territorio
nazionale (decreto ministeriale del 12 dicembre 2001). Questo in teoria, in pratica
come abbiamo visto non è affatto così anche se l’avere a disposizione questi indicatori
– utili per valutare se l’assistenza sanitaria è adeguata ed in linea con gli obiettivi
di tutela della salute – servirà a monitorare il sistema con l’obiettivo di intervenire
tempestivamente là dove si evidenzieranno problemi.
Ricchi e poveri
Donne e uomini, Sud e Nord, in Italia non siamo tutti uguali e vivere in Sicilia o
in Piemonte non è la stessa cosa specialmente per la salute. In media oggi in Italia
una donna vive fino a 84,9 anni e un uomo fino a 80,2 ma con differenze importanti
tra Sud e Nord. È in cattiva salute (patologie croniche o invalidità permanenti) il
58,2% della popolazione anziana del Sud contro il 49,9% degli anziani che vivono al
Nord. Le differenze colpiscono tutte le fasce di età; degli abitanti del Sud è il
20% ad essere in precarie condizioni di salute, contro il 17,7% di quelli del Centro-Nord.
E secondo l’istat, nel Sud chi rinuncia alle cure è il 13,2% degli abitanti, più del
doppio rispetto al 6,2% registrato al Nord (anche se i dati sulla rinuncia alle cure
vanno presi con beneficio d’inventario: a cosa rinuncia davvero chi non si cura? Finché
i dati non terranno conto di questo aspetto non li si potrà mai considerare affidabili).
Prendendo per buoni i dati a disposizione le ragioni della rinuncia sono soprattutto
economiche (costo del ticket), ma un po’ dipende anche dall’offerta, non è così facile
accedere ai servizi specie per chi non ha possibilità economiche. E poi c’è una questione
di “cultura e civiltà”. Ma la cultura dell’attenzione ai più deboli e la capacità
di decidere in rapporto a quel che serve veramente ai malati sono una prerogativa
della sanità del Nord? No: ci sono al Sud gruppi di grande valore capaci di coniugare
l’efficienza con la qualità delle cure. E ci sono bravi medici e bravi infermieri.
Ma la cattiva organizzazione, gli affarismi, le scelte degli uomini fatte più sulla
base di appartenenze politiche che delle competenze rendono difficile il lavoro anche
ai medici migliori. Così si alimenta il pendolarismo delle cure, la trasferta di tanti
pazienti verso il Nord. Per invertire questa rotta si potrebbe far tesoro di esperienze
già sperimentate con successo: un gemellaggio di qualità tra i gruppi ospedalieri
del Sud e del Nord, tra quelli deboli e quelli meglio attrezzati. Un esempio sono
i dipartimenti interaziendali per gravi insufficienze d’organo o per le infezioni
o per i trapianti.
In occasione del Festival dell’Economia di Trento del 2017 Giuseppe Costa, epidemiologo
dell’Università di Torino, ha illustrato i risultati di studi che documentano come
in Italia chi è più povero di capacità e risorse è più esposto ai fattori di rischio
per la salute, si ammala più spesso e muore prima. Un maschio laureato vive 5,2 anni
in più di chi ha solo la licenza elementare. Tra le donne la differenza di aspettativa
di vita non è così evidente, ma è comunque di 2,7 anni. Il professor Costa ha addirittura
documentato che nella stessa città, in questo caso Torino, mano a mano che ci si inoltra
da un quartiere benestante ad uno povero, si attraversano zone dove l’aspettativa
di vita diminuisce: più di quattro anni di aspettativa di vita separano i due estremi
della città.
E lo stesso succede a Milano, dove fra l’altro si muore di meno che nel resto della
Lombardia e dell’Italia. Perché i milanesi muoiono di meno? Perché fumano di meno,
bevono meno alcol, non esagerano col mangiare e mangiano cibi più sani che nelle altre
città della Lombardia e del resto d’Italia. E poi a Milano si fa più attività fisica,
si è più attenti a prevenire le malattie e ci si cura meglio. Chi vive a Milano utilizza
meno l’ospedale di chi vive fuori Milano, ma lo utilizza meglio. E non sarà che negli
ospedali di Milano ci sono cure migliori che altrove? In parte è così. A Milano ci
sono 200.000 malati di cuore e ogni anno se ne aggiungono 14.000, e le tecniche più
moderne per curare le malattie del cuore sono disponibili per chi vive a Milano più
che nelle altre città della Lombardia. A Milano ci sono 30.000 ammalati di diabete
e ogni anno se ne aggiungono 900, ma di diabete a Milano si muore meno che nelle altre
città. A Milano chi ha un tumore vive di più di chi ha lo stesso tumore in un’altra
città d’Italia e questo almeno un po’ potrebbe dipendere dal fatto che ci sono i migliori
centri per la cura dei tumori del nostro paese (le donne di Milano per esempio muoiono
meno di cancro della mammella del resto d’Italia anche se si ammalano un po’ di più).
Ma stile di vita, prevenzione e buoni ospedali non bastano a spiegare perché a Milano
si muore di meno che dalle altre parti. Tanto più che se si guardano i dati si scopre
che i milanesi del centro o di San Siro muoiono di meno di quelli di Viale Monza o
di Lambrate e meno di quelli della periferia. La prima cosa da chiedersi è se vale
solo per Milano. Un po’ come hanno documentato a Torino.
Cosa succede? Per provare a rispondere, le asl di Milano hanno messo in rapporto la
probabilità di morire con il reddito. Hanno suddiviso Milano in 180 zone omogenee
e il reddito in cinque fasce, hanno fatto una mappa della mortalità e ci hanno sovrapposto
il colore del reddito: rosso sempre più intenso tanto più il reddito era elevato.
Le due mappe sono una il negativo dell’altra come nelle pellicole fotografiche. Vuole
dire che tanto più il reddito è alto tanto meno si muore. Possibile? Sì, uno studio
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità – “Determinanti sociali della salute, i
fatti, 2008” – sui fattori sociali sulla salute ha dimostrato che la salute dipende
un po’ dal patrimonio genetico, un po’ dal Servizio Sanitario, un po’ dall’ambiente,
ma molto di più dal reddito, dalla professione, da dove si abita e dalle scuole che
uno ha fatto.
Chi è più povero rischia fino dai primi momenti ed è logico. Ma chi è più povero muore
anche di più di cuore, di ictus, di incidenti stradali, di cancro, di infezioni e
di diabete, questo fino a poco tempo fa non lo si sapeva. Ricercatori del Canada si
sono chiesti per quanto le condizioni economiche influiscano sull’aspettativa di vita.
Hanno visto che fatte 100 tutte le ragioni per cui si muore, le condizioni economiche
pesano per 60, il fumo per 10, l’obesità per 1. Alla fine hanno fatto un decalogo
del
...
